Incontinence urinaire : plus de 2,6 millions de personnes âgées touchées

L'incontinence urinaire touche plus de 2,6 millions de personnes âgées de plus de 65 ans en France, parmi lesquels les plus fragiles (60 % des personnes en institution et 90 % de celles souffrant de démence sénile). Plus que l'incontinence des personnes jeunes, celle qui affecte les personnes âgées nécessite une prise en charge globale, qui tienne compte les maladies dont souffre le patient, les traitements en cours, les modifications du métabolisme qu'il peut présenter mais aussi son environnement.

Encore taboue et associée au vieillissement, l'incontinence urinaire est rarement évoquée dans les consultations médicales et peu de patients bénéficient d'une bonne prise en charge. Pourtant, il existe des solutions. Pour briser ce tabou et faire évoluer les mentalités, l'Association française d'urologie (AFU) organise depuis plusieurs années la Semaine nationale de la continence urinaire. Cette année, cet événement est plus spécifiquement consacré à l'incontinence chez les personnes âgées.

Passé 70 ans, 1 femme sur 3 est concernée

Si l'on ne dispose pas de chiffres exacts, on estime néanmoins qu'une femme sur 3 souffre d'incontinence à partir de 70 ans (43 à 72 % chez celles vivant en institution), contre 7 % des hommes de plus de 65 ans.

Chez les personnes âgées, le vieillissement entraîne une perte d'élasticité et une perte de contractilité de la vessie qui contient moins d'urine et se vide également moins bien. La personne touchée a alors des envies plus fréquentes et elle est aussi exposée à un risque infectieux plus important.

Par ailleurs, le muscle de la vessie se dénerve, entraînant un déséquilibre entre les systèmes orthosympathique et parasympathique qui assurent le contrôle involontaire de la vessie. Résultat : le muscle de la vessie se contracte plus souvent et de manière anarchique, suscitant des envies plus pressantes qui peuvent être à l'origine de fuites. Autre conséquence de la dénervation de la vessie : un moins bon contrôle du remplissage de la vessie qui se traduit par des besoins qui se font sentir parfois trop tard.

Autre effet du vieillissement, la perte de tonus musculaire qui retentit sur les sphincters et sur le périnée, entraînant, plus particulièrement chez les femmes, une faiblesse du verrouillage de la vessie et des structures périnéales qui la soutiennent. Enfin, il arrive qu'avec l'âge ou certaines maladies neurologiques, des personnes souffrent d'une perturbation des rythmes nycthéméraux (jour/nuit) et qu'il se produise un décalage de la sécrétion de l'hormone antidiurétique (la vasopressine) qui n'assure alors plus son rôle d'espacement des mictions la nuit. Les personnes ont alors des envies nocturnes, qui peuvent donner lieu à des fuites urinaires en cas de difficultés de déplacement ou si elles sont sous somnifères.

Un bilan de vie approfondi

Selon les mécanismes en cause, on distingue plusieurs formes d'incontinence :

- L'incontinence urinaire d'effort, qui survient, comme son nom l'indique, lors d'un effort, mais qui peut aussi être provoquée par la toux, un fou rire, la course, la levée de poids voire les rapports sexuels. Elle n'est jamais précédée de la sensation d'avoir besoin d'uriner. Elle concerne surtout les femmes (moins d'une incontinence masculine sur dix serait de ce type) ;

- L'incontinence urinaire par impériosité, liée à une hyperactivité vésicale (40 à 80 % des incontinences masculines) ;

- L'incontinence urinaire mixte, qui associe les deux formes précédentes. Là encore, sa prévalence est plus importante chez les femmes (la moitié des incontinences féminines, contre 10 à 30 % des incontinences masculines) ;

- L'incontinence par regorgement, liée à une vessie flasque et vaste.

Le traitement choisi sera différent selon la nature de l'incontinence, la gêne occasionnée, l'âge du patient, son état général et la présence d'autres maladies par ailleurs. Il doit donc reposer sur un bilan de vie approfondi, qui fait appel au médecin généraliste, au gériatre, à l'urologue et au réadaptateur.

Chacun à son niveau essaiera de déterminer, à travers un interrogatoire exhaustif du patient, les causes de son incontinence, et de distinguer celles exclusivement liées au vieillissement des causes ponctuelles ou accidentelles (médicaments, maladie aiguë, opération de la prostate), des comorbidités et des facteurs environnementaux. Concernant ce dernier point, les questions porteront par exemple sur le volume des boissons bues, l'aménagement du domicile et les difficultés du patient à se déplacer.

En complément de cet interrogatoire et de l'examen clinique du patient, des examens urologiques peuvent être prescrits, si son âge et son état général le permettent. En effet, rappelle l'AFU, ce type d'examens sont souvent sources de stress et de fatigue chez des personnes souffrant de démence ou très âgées. Pour les autres, ces examens sont de trois ordres :

- Une évaluation du résidu post-mictionnel. Il s'agit de mettre en évidence des mictions incomplètes, sources d'infection ou d'irritation de la vessie, par échographie ou par sonde ;

- Un test de remplissage vésical, pour déterminer une incontinence d'effort ;

- Un examen urodynamique qui comprend la réalisation d'une débitmétrie, d'une cystomanométrie et d'une sphinctérométrie pour évaluer la qualité de la vessie, de ses contractions et des sphincters.

A cause différente, traitement distinct

Si son état général le permet, le patient âgé pourra bénéficier des mêmes traitements qu'une personne plus jeune, à savoir :

- Une rééducation périnéale, qui correspond au traitement de première intention de l'incontinence d'effort mais qui présente également un intérêt dans les autres formes d'incontinence ;

- Des traitements médicamenteux, en particulier les anticholinergiques, donnés en première intention en cas d'impériosité, et les alpha-bloquants, qui agissent sur le tonus musculaire (indiqué plus particulièrement chez les hommes souffrant d'une hypertrophie bénigne de la prostate) ;

- Des traitements hormonaux locaux chez les femmes ;

- Des traitements chirurgicaux, dont le résultat dépend grandement de la qualité des tissus. Il s'agit notamment de :
* La chirurgie dans l'hyperactivité vésicale, soit par injection de toxine botulique, soit par implantation d'un neuromodulateur ;
* La mise en place de ballons ajustables. Ils sont mis en place par voie périnéale ou vaginale, sous anesthésie générale. L'objectif est de comprimer l'urètre dans la région qui entoure le col de la vessie, pour les femmes qui souffrent d'incontinence urinaire d'effort (en deuxième intention) ou pour les hommes souffrant d'une incontinence urinaire persistante à la suite d'une prostatectomie ;
* La pose de sphincters artificiels, indiqués dans les incontinences sévères, par insuffisance sphinctérienne (incontinence d'effort chez les femmes, incontinence consécutive à une intervention chirurgicale prostatique chez les hommes).

Les urologues recommandent de n'utiliser les palliatifs (étui pénien pour les hommes, protections pour les femmes) qu'en dernier recours, car ils favorisent le renoncement à la continence et conduisent à la dépendance.

Ils soulignent que les résultats à attendre des traitements chez un patient âgé sont rarement à la hauteur de ce qu'on peut escompter chez une personne plus jeune, mais qu'ils permettent néanmoins de restaurer une qualité de vie essentielle pour bien vieillir et d'éviter perte d'autonomie, désocialisation et handicap.


Des médicaments liés aux fuites urinaires

Un certain nombre de médicaments sont connus pour leurs effets sur la continence urinaire. Il s'agit des :

* Diurétiques, qui provoquent un remplissage brutal de la vessie,
* Anticholinergiques, qui en inhibant les contractions de la vessie peuvent entraîner une moins bonne vidange,
* Sédatifs et hypnotiques qui entraînent une confusion mentale, une perte des repères et une désinhibition,
* Antidépresseurs, et plus précisément les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, qui peuvent provoquer une rétention,
* Opioïdes, qui inhibent les contractions de la vessie,
* Agonistes alpha-adrénergiques, qui provoquent une hypertonie sphinctérienne laquelle favorise la rétention,
* Antagonistes alpha-adrénergiques, qui ont l'effet inverse,
* Agonistes calciques qui diminuent les contractions de la vessie.

Amélie Pelletier